Barnkonventionen

Det är inte möjligt att diskutera barns orala hälsa eller hur sociala faktorer påverkar hälsan utan att ta ett avstamp i Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter (2). Barnkonventionen är nyss 30 år fyllda och har ratificerats av samtliga av FNs medlemsstater stater förutom USA. Konventionen har tidigare inkorporeras i nationell lagstiftning i Finland, Island och Norge och vid årsskiftet 2020 blev konventionen också lag i Sverige (3).

I konventionen definieras barn som personer under 18 år och det finns fyra viktiga huvudprinciper (artiklarna 2, 3, 6 och 12). Dessa handlar om att barn inte får diskrimeras, att barnets bästa ska komma i första rummet i frågor som rör barn, att barn har rätt till utveckling och att barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. I ytterligare en artikel (nummer 24) stadfästs att barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård samt till rehabilitering. Två andra artiklar är väsentliga när vi diskuterar barns sociala situation och i en förlängning även hälsa. Det är artiklarna 26 och 27 där det står att barn har rätt till social trygghet och statligt stöd när vårdnadshavaren saknar resurser, vidare att barn har rätt till en skälig levnadsstandard i termer av basala saker som bostad, mat och kläder.

I och med Barnkonventionen blir barnet rättighetsbärare och samhället har en skyldighet att bland annat säkerställa att alla barn får samma möjlighet till en god munhälsa oavsett bakgrund, socioekonomi, eventuell funktionsnedsättning. Det ideala är om barn dessutom kan involveras när samhället fattar beslut om hur tandvård ska bedrivas, om vilken slags tandvård som är viktig med mera. Utifrån konventionen är det viktigt att beslutsfattare, tjänstemän, vårdpersonal med flera har en god kännedom om Barnkonventionen och särskilt de fyra huvudprinciperna och att man utifrån den aktuella situationen eller ärendet beaktar konventionen och försöker verka utifrån principen om barnets bästa.

Trots att barnets ställning stärkts i juridisk mening i samtliga nordiska länder och att konventionen tydliggör att barn och barns hälsa inte får diskrimineras i förhållande till andra grupper finns det risk att barntandvården kan få stå tillbaka i relation till tandvård för exempelvis vuxna. Orsakerna kan vara flera. Kapacitetsbrist, det vill säga brist på tandvårdspersonal eller annan resurs tvingar tandvården till prioriteringar, kan leda till att man prioriterar tandvård för vuxna med manifest sjukdom och rehabiliteringsbehov före behandling av primära tänder eller preventiva insatser hos barn. Undanträngningseffekter liknar kapacitetsbrist men innebär att lägre prioriterade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet. Detta kan förstärkas av att ersättningen för olika slags vård ser olika ut beroende på ålder. Det finns en risk att vissa patienter eller behandlingar är mer lönsamma, att ersättningssystem styr vård istället för etiskt grundade prioriteringsriktlinjer. Andra faktorer som kan spela in är hur professionen ser på status att behandla olika patientgrupper, vad ses som högstatus och lågstatus, liksom tillgången till personal med special- och specialistutbildning för olika områden. Att behandla barn med omfattande tandsjukdom som karies är ofta stressande för tandvården och uppfattas ibland som olönsamt. I de fall barnen dessutom lever i socialt utsatta miljöer och om det finns språkliga barriärer blir tandvårdens uppgift ännu svårare. Dessa faktorer måste beaktas vid såväl vårdplanering som uppföljning om tandvården ska arbeta enligt Barnkonventionens intentioner.

Barn i social kontext

Barn är inte starka varken som aktörer eller patienter i vårdsituationen. De är istället nästan helt beroende av att antingen vårdnadshavare (föräldrar) eller att samhällets olika institutioner agerar för barnets bästa; att andra företräder barnet. Om det ska fungera måste till exempel tandvården ha en god kunskap om barnets situation i en bred kontext som också inkluderar sociala aspekter. Som strax ska beskrivas finns det väldigt starka samband mellan olika sociala faktorer och hälsa. Förenklat pratar man ofta om social utsatthet och socioekonomi, dvs sociala och ekonomiska faktorer som inbegriper utbildningsnivå, inkomst, yrke och hur mycket personen arbetar. När det gäller barn kan dessa faktorer finnas hos barnet självt, men också hos vårdnadshavaren vilket ökar komplexiteten.

Social utsatthet hos barn är vanligen kopplat till fattigdom. Det finns olika definitioner för barnfattigdom och de är ofta relativa begrepp och ibland något grova. Trots det är det viktigt att ha kunskap om hur stor andel av en barnpopulation som lever under knappa förhållanden både för att kunna planera för mer populationsbaserade insatser som hälsopromotion och prevention, men också för att kunna bemöta barn från utsatta miljöer på ett bättre sätt och med förståelse för vad till exempel en svår ekonomisk situation kan innebära för barnet. Det kan mycket väl vara så att, i tandvårdens tycke, enkla ting som tandborste och tandkräm upplevs kostsamma och vårdnadshavare kan ha svårt att ha råd med resor till och från tandvårdsmottagningen. Realiteter som påverkar såväl munhälsan som tillgången till tandvård bland barn.

I EU används andel barn under 18 år som lever i familjer med inkomst under 60 eller 50 procent av medianinkomsten i landet som ett mått på barnfattigdom (4). År 2013 beräknades 13 % av alla barnfamiljer i EU ha en inkomst under 60 % av medianinkomst under två av tre år. För de nordiska länderna ligger motsvarande siffra på mellan 3 och 5 %. Bland de nordiska länderna är det Sverige som har den högsta andelen barn i fattiga familjer oavsett vilken definition som används och andelen barn i fattigdom har också ökat under delar av 2010-talet i Sverige.

I Sverige använder Rädda barnen ett sammansatt mått för att definiera barnfattigdom som inkluderar både låg inkomststandard och försörjningsstöd. Enligt denna uppgick barnfattigdomen för år 2016 till 9,3 % av alla barn, det vill säga nästan vart tionde barn (5). Den ekonomiska utsattheten och därmed barnfattigdomen är betydligt högre i familjer med ensamstående (10,9 % barnfattigdom) eller utrikesfödda föräldrar (19,6 % barnfattigdom) och man räknar med att en så stor andel som 42 % av barnen i familjer med en ensamstående och samtidigt utrikesfödd förälder lever i ekonomisk utsatthet. I sammanhanget är det viktigt att poängtera att de viktigaste faktorerna när det gäller fattigdom är kopplade till arbets- och bostadsmarknad till exempel arbetslöshet och sjukdom, och inte till att vara utlandsfödd. Utmaningarna är också större i storstäderna och särskilt i segregerade områden. Om man fortsätter med det svenska exemplet är till exempel barnfattigdomen 25 % i Malmö, men med en spridning från 8,7 % i Limhamn-Bunkeflo till 51,8 % i Rosengård. Två områden med väldigt olika befolkning vad gäller inkomst, boendeform, utbildningsnivå och sysselsättningsnivå (5). Kariesförekomsten skiljer sig också markant mellan stadsdelarna, bland annat visade Malmökommissionen att det trots riktade förebyggande insatser var sex gånger fler 6-åringar som hade karies i Rosengård jämfört med i Bunkeflo.

Åtskilliga andra faktorer kan påverka en familjs eller vårdnadshavares förmåga att stötta, uppfostra och företräda ett barn. Det handlar att ge bra uppväxtförhållanden både när det gäller fysisk och psykisk omsorg. Sådana faktorer kan vara psykisk ohälsa eller missbruk hos vårdnadshavare men också andra stressorer i vardagen. Det är bland annat vanligare att föräldrar till barn med funktionsnedsättning drabbas av långvarig sjukdom än andra. Det innebär att barn ibland drabbas av en dubbel utsatthet. Förutom social utsatthet i form av ekonomiska skäl kan ohälsa hos vårdnadshavaren öka komplexiteten, eller så adderas ett barns funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom till en ekonomisk utsatthet hos familjen. Av detta följer nödvändigheten att tandvården måste beakta såväl strukturella aspekter på social utsatthet (till exempel utifrån kunskap om levnadsvillkor och barnfattigdom i ett avgränsat geografiskt område) som individuella faktorer rörande det enskilda barnet (till exempel om det finns brister i omsorg eller barnets förutsättningar utifrån eventuell sjukdom eller funktionsnedsättning). Detta kräver en god kunskap om Barnkonventionen och att tandvården organiseras så att den i det promotiva och preventiva arbetet samverkar med andra samhällsaktörer (exempelvis barnhälsovård, skola, hälso- och sjukvård, socialtjänst) samtidigt som det finns en beredskap att agera för det enskilda barnet om man finner anledning att känna oro för att barnet skulle fara illa.

Socioekonomi och tandhälsa

Flera nordiska studier har visat att det finns ett samband mellan socioekonomiska faktorer och karieserfarenhet hos barn och ungdomar. Från Sverige visades nyligen ett starkt samband mellan socioekonomiskt index och karieserfarenhet hos barn/ungdomar i åldern 3–19 år. Ju sämre socioekonomiskt index desto större risk att få ökad karieserfarenhet. Skillnaderna var större ju yngre barnen var. Det geografiska området spelade större roll än de olika tandvårdsklinikerna (6). Liknande resultat har visats i andra studier från de nordiska länderna (7–10). Faktorer som etnicitet, föräldrars utbildningsnivå, inkomst och anställning/arbetslöshet, psykisk ohälsa i familjen, bristande föräldraförmåga påverkar risken för att barnet/ungdomen skall få karies.

Svenska Socialstyrelsen redovisade 2013 ett samband mellan barns och föräldrars tandhälsa och besöksfrekvens i tandvården. Ju sämre tandhälsa föräldrarna har, desto mer ökar risken för att barnet har karies. Föräldrars sociala förhållanden (unga eller ensamstående, låg utbildning, ekonomiskt bistånd, föräldrar som kommer från länder utanför Norden och Västeuropa) och deras vilja att söka tandvård påverkar både barnens risk att få karies, men även hur mycket barnen kommer till tandvården. Barn som bor i resurssvaga områden med stor andel synliga invandrargrupper har en ökad risk för karies och uteblivande än barn boende i resursstarka områden (11). Djupintervjuer med föräldrar till barn som uteblivit från tandvården visar att dessa familjer ofta lever under stor stress i vardagen och att de inte förmår prioritera barnens tandvård (12).

Placerade barn och tandhälsa

Barn som inte lever med båda sina föräldrar liksom familjehemsplacerade barn är överrepresenterade bland de som remitteras till specialisttandvården på grund av stort tandvårdsbehov och behandlingsproblematik (13). I Sverige är cirka 4 % av alla barn någon gång från födseln fram till 18 års ålder placerade av samhället i dygnsvård, exempelvis familjehem, LVU hem (lagen om vård av barn och unga) eller på institution (så kallade SiS hem för vård av ungdomar med allvarliga psykosociala problem och missbruk). Studier från flera länder har visat att dessa barn har sämre fysisk och psykisk hälsa, sämre tandhälsa och oftare uteblir från tandvården än andra barn (11, 14–17). En aktuell systematisk litteraturgenomgång visar att det saknas organisatoriska modeller som säkrar hälso- och sjukvård och tandvård för barn som placeras i dygnsvård. De nås inte av tandvården – de får inte undersökningar eller behandlingar som andra barn – varken inför en placering eller under placeringen, och det sker heller ingen återföring när de avslutar placeringen (18).

Hemlösa barn och tandhälsa

Hemlöshet är en faktor som starkt påverkar barns fysiska och psykiska hälsa. Studier ha visat samband mellan en osäker boendesituation och trångboddhet och dålig hälsa, lägre vikt och risk för utvecklingsproblem bland små barn (19). Barn som lever i hemlöshet är även exponerade för andra riskfaktorer, till exempel fattigdom, migration, missbruk och våld. Enligt Barnombudsmannen (20) ökar antalet hemlösa barn i Sverige, men det saknas nationell statistik.

Att sakna en egen bostad och vara tvingad att flytta runt leder till en otrygghet. Många skolbyten eller lång väg till skolan och kamrater skapar stress och isolering. Familjerna berättar också i intervjuer om svårighet att etablera kontakt med tandvården och ibland bristande kunskaper hos tandvården om det regelverk som gäller (21). Risken är uppenbar att barn som lever i hemlöshet har en ökad risk för sämre tandhälsa. Hög frekvens av karies bland hemlösa barn finns rapporterat från bland annat USA; men det saknas uppgifter från de nordiska länderna (22).

Flyktingar och tandhälsa

Bland personer i flykt är barn extra utsatta. Beroende på var i en asylprocess barnet befinner sig har de olika tillgång till tandvårdens tjänster. Det är inte förrän uppehållstillstånd i landet är klart som de kallas till vanliga undersökningar och först då kommer deras tandhälsa med i statistiken. Emellertid finns det mycket klinisk erfarenhet, inte minst från flyktingvågen år 2015, om att en stor andel barn på flykt har omfattande problem från mun och tänder. Enligt Barnkonventionen får inte dessa barns tandvårdsbehov behandlas på annat sätt än andra barns. Barnombudsmannen i Sverige (BO) genomförde 2017 en enkät bland skolsjuksköterskor. Rapporten (23) visar på en utbredd psykisk ohälsa bland nyanlända skolbarn men även på uteblivna hälsoundersökningar trots lång tids vistelse.

Åtgärder

Att få bukt med sociala ojämlikheter i munhälsa har varit ett arbetsområde för forskare under många år, trots det visar studier att barn från såväl Skandinavien som övriga världen uppvisar en tydlig social gradient i munhälsan. Detta är problematiskt av flera skäl. Ojämlikheterna i munhälsa utjämnas inte av munhälsoåtgärder riktade enbart mot de mest utsatta [6]. Då kommer endast nya grupper att rekryteras med likadana uppväxtförhållanden och med samma bakomliggande ojämlikhetsskapande faktorer; individuella och familjära resurser, livsstil, närmiljö, normer, värderingar et cetera. Dessa förhållanden, som finns utanför individen, kan klinikerna knappast påverka även om de tar hand om patienten på bästa möjliga sätt. Ändå är det viktigt i arbetet med att utjämna sociala skillnader att det kliniska arbetet är samkört med de åtgärder som vidtas.

Promotiva åtgärder

Det är endast allmänna promotiva åtgärder riktade mot hela befolkningen, också kallat «Upstream public health approach» [24], som kan underlätta för barn/föräldrar att göra munhälsobefrämjande val. Ett exempel kan vara att tandvården säkrar systematiskt och obligatoriskt samarbete med andra personer som arbetar med barn, till exempel på vårdcentraler och dagis, och ingår bindande avtal med dem om tandborstnings- och kosthållningsregimer. Bland de promotiva åtgärderna ingår också att förmedla uppdaterad vetenskaplig kunskap om kariesbehandling, bland annat att karies behandlas som en sjukdom och företrädesvis på emaljnivå (icke-operativ behandling) så att behovet av fyllningsterapi (operativ behandling) reduceras [25].

Föräldrarnas lagstadgade rätt till information om barnets hälsotillstånd och deltagande i valet av tillgängliga och lämpliga former av åtgärder [26] innebär att föräldrarna också bör få nödvändig information om när barnet har emaljkariesangrepp, var i munnen angreppen finns och när icke-operativ behandling sätts in. Utan informationen kan de inte bidra till att hålla emaljlesionerna plackfria. Dessutom bör föräldrarna informeras om att god munhälsa från tidig ålder är positivt för både den generella hälsan och framtida munhälsa. Idealt borde ett sådant «modernt kunskapspaket» publiceras i sociala medier med jämna mellanrum, gärna i samarbete med kommunikationsexperter, så att föräldrarna är förberedda när de kommer med barnet till det första tandvårdsbesöket.

Generella preventiva åtgärder

En nationell preventiv åtgärd riktad till hela befolkningen («Population approach») med evidens om god effekt är tandborstning med fluoridtandkräm två gånger dagligen efter frambrottet av den första tanden [27]. Exempel på en annan åtgärd i samma kategori, med kariesreduktion i alla socioekonomiska grupper, är «Childsmile intervention program» (från Skottland) [28].

Selektiva preventiva åtgärder

Emellertid kräver riskgrupper som regel samtidiga selektiva preventiva åtgärder («High-risk approach») [29], som inte nödvändigtvis utgår enbart från tandhälsovården. Preventiva åtgärder där «The Common Risk Factor Approach» [30] ingår i ett samarbete mellan olika hälsosektorer har visat sig ha större effekt på gemensamma hälsoriskfaktorer än de har utan samarbetet [29]. Eftersom de sociala kariesskillnaderna är störst i de tidiga barnaåren (Early Childhood Caries, ECC) [31], är de aktuella vetenskapliga råden att selektiva åtgärder sätts in så tidigt som möjligt, enligt litteraturen gärna innan födseln genom att den gravida erbjuds munhälsoundervisning [32]. Sett i ett livstidsperspektiv, såsom nämnts inledningsvis, betyder friska tänder i unga år bättre tandhälsa som vuxen [33].

Fakta 1 och figur I illustrerar olika åtgärder.

Utmaningar

De skandinaviska länderna står i en särställning med organiserad tandhälsovård och tillgängliga epidemiologiska kariesdata för barn och ungdom, men det finns skillnader i insamlingsrutinerna, vid vilken ålder som data registreras och i valet av munhälsoindikatorer [1]. Idén är att effekten av åtgärderna ska medföra att friska nyerupterade tänder förblir friska, och om karies likväl utvecklas förhindras vidare kariesutveckling innan den når dentinet. Traditionell insamling av kariesdata baseras på kariesförekomst som nått in i dentinet, alltså när modern kariesbehandling har misslyckats [1], den harmoniserar således inte med modern kariesprevention [32]. Epiåldrarna (nyckelåldrarna för epidata, på norska «nøkkelkull-data») som data är insamlade från (i Norge 5-, 12-, och 18-åringar) är olämpliga för planläggning av selektiva åtgärder mot ECC.

Om en selektiv kariespreventiv åtgärd ska ha effekt måste valet av riskgrupp vara adekvat. När det gäller att identifiera individer med låg socioekonomisk bakgrund eller minoritetsbakgrund har forskarna tagit munhälsoregistreringarna och slagit samman dem med insamlade sociokulturella och socioekonomiska uppgifter från officiell statistik [7, 28]. Identifiering av riskområden baserade på relativ kariesrisk utförs också i sydvästra Sverige [34] med hjälp av geografiska kartor, «Geo-map» [35]. Den ökande mängden epidemiologiska data innebär dock ett behov av professionell hjälp för såväl hantering som tolkning av data och statistik.

EXEMPEL PÅ SELEKTIVA ÅTGÄRDER RIKTADE MOT ECC

Som bekant är etiologin för ECC multifaktoriell [36], där de viktigaste determinanterna är socioekonomiska och sociokulturella faktorer. ECC är ett erkänt komplext problem som kräver en sammansatt intervention och där en enda infallsvinkel oftast inte är tillräcklig [37]. Elektroniska föräldrafrågeformulär där svaren överförs till databaser har låga kostnader och är lämpliga för att ge tidig bakgrundsinformation. Idealt borde munhälsorelaterade frågor ingå i den samlade information som inhämtas på vårdcentraler, vare sig det är frågor angående munhälsorelaterade attityder och kunskaper, till vilken grad föräldrarna betonar munhälsa, deras egna och barnens kostvanor, tandborstning med fluoridtandkräm och amningsvanor.

Dessutom bör råd om munhälsa inkluderas som en naturlig del av allmänna hälsoråd för gravida kvinnor, som är en grupp som är mottaglig för sådan information [38]. I tillägg är hemland för föräldrar med invandringsbakgrund viktig [7], eftersom vissa kulturella bakgrunder utgör en hög risk för munhälsan. Familjer med denna bakgrund kan behöva skräddarsydda kulturellt anpassade selektiva åtgärder, gärna i samarbete med företrädare från minoritetsgrupper eller med tandvårdsanställda med invandrarbakgrund. Allmänt borde barn som genom föräldrainformationen klassificeras som högrisk för karies, redan vid ett års ålder erbjudas undersökning av kalibrerade undersökare, där registrering av emaljkaries och plack ingår. Senare, när flera tänder erumperat, kan statistiska beräkningar på gruppnivå beskriva den genomsnittliga fördelningen av emaljkaries i munnen så att man vet på vilka tänder/tandytor olika åtgärder, till exempel applikation av fluoridlack (Varnish), kan ha en effekt innan karies når in till dentinet.

Det finns evidens för att selektiva åtgärder ger effekt också i riskgrupper med högre ålder, men litteraturen är sparsam när det gäller en del av dessa åldersgrupper [39]. Oavsett vilken åldersgrupp man väljer som målgrupp bland barn som lever i socialt utsatta miljöer, ska man vara klar över att de riskdeterminanter som dominerar i en riskgrupp inte behöver vara desamma som i en annan, även om barnen är i samma ålder. Således bör riskprofilen för målgruppen som åtgärden är avsedd för alltid analyseras innan åtgärden verkställs. Det är också viktigt att övertyga beslutsfattarna om att åtgärderna bör anpassas till vetenskaplig kunskap [32]. Se även Fakta 2.

Konklusion

Trots barnkonventionen lever många barn också i de nordiska länderna under socialt utsatta förhållanden med konsekvensen att de har dålig munhälsa. Socialt utsatta barn behöver både de promotiva och förebyggande åtgärder som gäller för hela befolkningen, men de behöver dessutom selektiva förebyggande åtgärder speciellt riktade till dem. Oral hälsa innefattar flera olika områden och diagnoser, men då kariessjukdomen är den som innebär mest problem hos barn har mycket av forskningen fokuserat kring denna. Likväl finns det stora sociala skillnader för andra odontologiska diagnoser och kunskapen om vilka behandlingsstrategier som är bäst för att åstadkomma en mer jämlik oral hälsa är inte utvärderat tillräckligt. Det man med säkerhet vet, är att arbete för att förbättra munhälsan hos barn i socialt utsatta miljöer behöver genomföras i samarbete med andra samhällsaktörer såsom hälsovård, skola och socialtjänst.

Redovisning av eventuella intressekonflikter

Författarna deklarerar att de inte har några intressekonflikter kopplat till manus.

Författarna har heller inte erhållit ekonomiskt bidrag för framställande av artikeln.